Внутриклеточная инфекция

Фармакокинетика пероральных антимикробных препаратов

Изучаем особенности фармакокинетики антибактериальных средств в контексте консультирования покупателей аптеки

Абсорбция, распределение и элиминация лекарственного средства тесно связаны с его фармакологическими свойствами и побочными реакциями. Именно поэтому особенности фармакокинетики — предмет пристального интереса как ученых, так и практикующих специалистов.

И первостольникам, играющим роль связующего звена между фармацевтической промышленностью, врачом и потребителями, важно помнить, как всасываются и выводятся препараты, включая те, которые отпускаются по рецепту. К тому же разъяснять покупателям особенности приема лекарственных средств, рассказывать о противопоказаниях и побочных эффектах — прямая задача фармспециалиста.

И сегодня мы поговорим о фармакокинетике одного из самых обширных и востребованных классов лекарственных препаратов — антибактериальных средств.

Следуя инструкции: общая информация

Прежде всего, рассмотрим самые важные фармакокинетические термины, которые используются в основном в отношении антимикробных средств и часто упоминаются в инструкциях по их применению.

Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) представляет собой минимальную концентрацию препарата, которая будет блокировать рост патогенного микроорганизма.

Очевидно, что содержание антибиотика в инфицированных тканях должно быть выше, чем МИК.

И если препарат А имеет более низкую МИК, чем препарат В, то первый будет убивать возбудителя при более низкой концентрации и, следовательно, проявлять более мощный антибактериальный эффект. Разумеется, при условии, что остальные факторы идентичны [1].

Время, в течение которого концентрация препарата в тканях превышает величину МИК (часто обозначается как Т). Антибиотики некоторых групп, в частности, бета-лактамы (ампициллин, амоксициллин и макролиды, за исключением азитромицина) считаются «время-зависимыми» препаратами.

Их эффективность определяет концентрация в крови, которая выявляется в течение 40–50 % от длительности интервала дозирования (как правило, около 5–6 часов) [2]. Можно сказать, что эффективность антибиотиков этой категории зависит от продолжительности действия.

Чтобы они работали хорошо, их МИК должна быть постоянно превышена.

При уменьшении рекомендуемой кратности приема время-зависимых антибиотиков их эффективность резко снижается [3].

Отношение Сmax/МИК — максимальная концентрация антибиотика по сравнению с МИК. Некоторые антибиотики работают только при условии очень высокой максимальной концентрации. Они называются концентрационно -зависимыми. К препаратам этой группы относятся аминогликозиды (канамицин, гентамицин).

Отношение AUC/МИК — еще один параметр, который часто встречается в инструкциях по применению. Он отражает отношение величины площади под кривой «время-концентрация» (AUC, от англ.

аrea under curve) к минимальной ингибирующей концентрации. Считается, что именно AUC/МИК является основным фармакокинетическим параметром эффективности.

Препараты, мощность которых определяется как продолжительностью действия, так и концентрацией, — фторхинолоны и тетрациклины [3].

Ну а теперь, вспомнив основные фармакокинетические термины, перейдем к особенностям абсорбции, распределения и выведения современных пероральных антибактериальных ЛС различных групп.

Пенициллины

Основным современным представителем пероральных пенициллинов является амоксициллин. Его наиболее характерные фармакокинетические свойства [1–4]:

• Сохраняет активность в очаге воспаления (при низком pH, высокой концентрации лейкоцитов, белка);
• Хорошо всасывается из ЖКТ, что объясняет эффективность пероральной формы: абсорбция составляет 75–93 %;
• Биодоступность не зависит от пищи, то есть можно применять и до, и после еды;
• В небольшом количестве проникает в грудное молоко, однако не оказывает негативного действия на младенцев (за исключением риска сенсибилизации, диареи и кандидоза слизистой полости рта);
• Проникает через плацентарный барьер, но не оказывает негативного влияния на плод и фертильность. Безопасен при беременности, поэтому широко применяется в этот период, «если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода»;
• Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер;
• Как и все пенициллины, очень быстро выводится почками.

Цефалоспорины

Фармакокинетика пероральных и парентеральных цефалоспоринов значительно отличается, что во многом определяет и свойства препаратов, и их показания.

Пероральные цефалоспорины всасываются быстро и хорошо, однако их биодоступность может быть очень разной. Так, биодоступность цефиксима (III поколение) составляет всего 40–50 %. Гораздо более высокие показатели у представителей I и II поколений, таких как цефалексин и цефаклор — до 95 %.

Препаратам этой группы для приема внутрь также свойственны следующие фармакокинетические параметры [1–4]:

• Замедление скорости всасывания при одновременном приеме с пищей (однако на биодоступность пища не влияет);
• Способность проникать через гематоэнцефалический барьер (для III поколения), позволяющая применять препараты этой группы для лечения менингита;
• Отсутствие метаболизма — большинство цефалоспоринов выделяются почками в неизменном виде. Поскольку препараты выводятся почками, при нарушении их работы дозу цефалоспоринов снижают;
• Низкая скорость полувыведения — у большинства цефалоспориновых антибиотиков она составляет 1–2 часа, что определяет необходимость их назначения 3–4 раза в сутки. Исключением являются представители III поколения цефиксим и цефтибутен, которые применяют 1 раз в сутки.

Макролиды

Несмотря на то, что все макролиды в основе своей химической структуры имеют макроциклическое лактонное кольцо, их свойства, в том числе и фармакокинетические, значительно разнятся.

Особенно выделяется в ряду макролидов азитромицин, содержащий дополнительно молекулу азота в макролидном кольце, что придает последнему повышенную устойчивость [1–4].

Ключевые фармакокинетические свойства марколидов:

• Быстро всасываются из ЖКТ;
• Имеют невысокую биодоступность: кларитромицин и рокситромицин — 50 %, азитромицин — 37 %. Для последнего характерен эффект «первого прохождения» через печень — препарат частично инактивируется еще до поступления в системный кровоток;
• На всасывание некоторых макролидов влияет пища: она существенно снижает биодоступность эритромицина, в меньшей степени азитромицина и практически не влияет на биодоступность кларитромицина и спирамицина, хотя и замедляет их абсорбцию;
• Эритромицин нестабилен в солянокислой среде желудка, поэтому должен вводиться в составе солей, сложных эфиров или в форме таблеток с кишечнорастворимой оболочкой;
• Добавление метильной группы к эритромицину приводит к образованию кларитромицина, а присоединение к тому же эритромицину метилированного азота позволяет получить азитромицин. И кларитромицин, и азитромицин стабильны в солянокислой среде желудка и очень хорошо всасываются при пероральном применении;
• Период полувыведения эритромицина, кларитромицина и азитромицина составляет, соответственно, 1,5 часа, 6 часов и 68 часов. Таким образом, кратность применения эритромицина составляет 4 раза в день, кларитромицина — 2 раза в день, а азитромицина — 1 раз в день. При назначении кларитромицина в больших дозах возможно его применение 1 раз в день;
• Из-за большой продолжительности действия азитромицина 5‑дневный пероральный курс лечения с кратностью применения 1 раз в день считается адекватным при большинстве чувствительных к антибиотику инфекций;
• Все макролиды хорошо проникают в органы и ткани и считаются тканевыми антибиотиками. Пиковая концентрация в сыворотке крови намного ниже, чем в тканях (миндалины, придаточные пазухи носа, легкие, предстательная железа);
• Макролиды проникают внутрь клеток, создавая там высокие концентрации, что позволяет применять их для лечения внутриклеточных инфекций;
• Макролиды не проникают в спинномозговую жидкость. Поэтому их не применяют для лечения инфекций нервной системы;
• Проникают через плаценту и экскретируются в грудное молоко;
• Эритромицин и кларитромицин — важные ингибиторы фермента CYP450. При совместном применении с препаратами, метаболизирующимися в печени при участии ферментов цитохрома P450 (варфарин, другие непрямые антикоагулянты, карбамазепин, теофиллин, циклоспорин, алкалоиды спорыньи и другие), может усиливать эффект последних;
• Азитромицин не является ингибитором ферментов CYP450 и, соответственно, не вступает в лекарственные взаимодействия с препаратами, метаболизирующимися изоферментами цитохрома Р450;
• Выделяются с желчью;
• При почечной недостаточности период полувыведения не меняется, при печеночной — значительно увеличивается. Следовательно, в первом случае терапевтические дозы не корректируются, а во втором — снижаются.

Фторхинолоны

Все хинолоны имеют ряд общих фармакокинетических свойств [1–4]:

• Хорошо всасываются из ЖКТ и проникают в органы и ткани, создавая в них терапевтические концентрации. Пероральным формам отдается предпочтение перед парентеральными (при условии переносимости первых);
• Биодоступность может достигать 99 %;
• Наиболее высокие концентрации в тканях создаются при приеме офлоксацина и ломефлоксацина. Наименее высокие характерны для норфлоксацина;
• Пища может замедлять процесс всасывания из пищеварительного тракта, но не влияет на биодоступность фторхинолонов;
• Ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин проникают через гематоэнцефалический барьер;
• Все фторхинолоны проникают внутрь клетки и применяются для лечения внутриклеточных инфекций;
• Большинство фторхинолонов выводятся почками, поэтому при нарушении их функций необходима корректировка дозы. Исключение составляет моксифлоксацин, который метаболизируется в печени и применяется при выраженной печеночной недостаточности с осторожностью.

Тетрациклины

Общие черты фармакокинетики препаратов этой группы выглядит следующим образом [1–4]:

• Биодоступность доксициклина составляет 90–100 % и практически не зависит от приема пищи, тетрациклина — 75 % натощак и около 37 % при приеме с пищей. Соответственно, тетрациклин нужно принимать натощак;
• Все тетрациклины связываются и инактивируются двухвалентными катионами, в том числе кальцием и магнием. Поэтому совместный прием антибиотиков этой группы и препаратов кальция или магния влияет на эффективность тетрациклинов. Чтобы избежать лекарственных взаимодействий, антимикробные препараты нужно принимать натощак;
• Распределяются во многих органах и тканях. Доксициклин по сравнению с тетрациклином создает более высокие тканевые концентрации;
• Проникают через плацентарный барьер и в грудное молоко в высоких концентрациях. Противопоказаны при беременности и лактации;
• Метаболизируются в печени;
• Тетрациклин выводится преимущественно почками, поэтому при почечной недостаточности необходима коррекция дозы. Доксициклин выводится почками и через ЖКТ, причем при поражении почек пищеварительный путь выведения становится основным;
• Период полувыведения доксициклина в два раза выше по сравнению с тетрациклином — 15–24 часа и 8 часов, соответственно.

Хлорамфеникол

Также отдельно стоит рассмотреть фармакокинетику хлорамфеникола [1–4]:

• Хлорамфеникол хорошо всасывается из пищеварительного тракта, биодоступность составляет 70–80 %;
• Всасываемость и биодоступность не зависит от приема пищи;
• Хорошо распределяется в организме, создавая высокие концентрации в бронхиальном секрете, желчи, а также в цереброспинальной жидкости и головном мозге даже при отсутствии менингиального воспаления;
• Проникает через гематоэнцефалический барьер;
• Выделяется через почки, причем в неактивном состоянии. Поэтому при почечной недостаточности необходимости в снижении дозы нет.

Итоги

В заключении хотелось бы подчеркнуть — фармакокинетика часто кажется областью сложной и запутанной.

Однако на деле фармакокинетические свойства в пределах одного класса препаратов зачастую схожи, и, выстроив для себя стройный ряд «биодоступность-всасываемость-элиминация» для конкретной группы, можно научиться быстро и легко отвечать на вопросы посетителя о том, когда и как принимать тот или иной антибиотик. Главное — желание и настойчивость, а их провизорам и фармацевтам не занимать.

Источники

1. Bardal S. K., Waechter J. E., Martin D. S. Applied pharmacology. – Elsevier Health Sciences, 2011.
2. Джекобс М. Новые подходы к оптимизации антимикробной терапии инфекций дыхательных путей с использованием фармакокинетических/фармакодинамических параметров //Клин микробиол антимикроб химиотер. – 2004.

   – Т. 6. – №. 1. – С. 22-32.

3. Клиническая фармакология и фармакотерапия: учебник. – 3-е изд., доп. и перераб. / под ред. В.Г. Кукеса, А.К. Стародубцева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 832 с.
4. Morris Brown, Peter Bennett. Clinical Pharmacology 11th Edition. Elsevier Health Sciences, 2012.

   Внутриклеточные паразиты: вирусы, микробы и бактерии

   

   Кроме паразитов, паразитирующих в органах или на кожных покровах, есть ещё одна большая группа паразитов – микроорганизм.

   Они могут вызывать различные сбои в здоровье человека, начиная от самых безобидных и заканчивая несовместимыми с жизнью.

   Чтобы понимать, какую опасность они несут и что собой представляют, нужно подробнее ознакомиться с внутриклеточными паразитами: микробами, вирусами и бактериями.

   Особенности терминологии

   Общаясь с терапевтами, паразитологами и другими врачами, человеку, далёкому от микробиологии, сложно разобраться, чем принципиально отличаются понятия микробы, вирусы и бактерии. Многие из них способны вести образ жизни паразитов, но далеко не все. Некоторые не несут для человека никакой опасности, так как паразитируют, например, в растительных, а не животных клетках.

   Даже те микроорганизмы, которые живут в клетках животных, не всегда становятся паразитами человека. Многие из них проявляют узкую видовую избирательность: могут паразитировать только у представителей одного или нескольких определённых видов.

   Чаще всего врачи, имеющие дело с подобными заболеваниями, упоминают микробы, бактерии и вирусы. Все эти группы могут быть облигатными – это означает, что выполнение их жизненных функций возможно только в клетках хозяина, то есть, человека.

   Микробы

   Первым учёным, догадавшимся, что многие заболевания вызывают невидимые глазу частички, был Гиппократ. Произошло это 3 тыс. лет тому назад.

   К сожалению, во времена его жизни увеличительной техники, которая могла бы подтвердить эту догадку, ещё не существовало, поэтому человечество смогло убедиться в существовании таких живых частиц лишь после того, как Левенгук 400 лет назад изобрёл микроскоп.

   Обнаруженные организмы в 1878 году начали называть микробами, а сейчас они известны всем из школьного курса биологии как микроорганизмы. Увидеть их невооружённым взглядом невозможно, поэтому долгое время диагностика заболеваний, вызванных этими внутриклеточными паразитами, была очень проблематичной. Все микробы имеют размер не более 0,1 мм.

   К микробам относят микроорганизмы, не имеющие ядра (например, бактерии), и ядерные эукариоты (грибы и протисты). Следует отметить отдельно, что вирусы к микробам не относятся, они выделяются специалистами в отдельную группу.
   

   Подробным изучением микробов занимаются микробиологи. Учёные объясняют, что эти формы жизни появились задолго до того, как на Земле возникли более сложные организмы, поэтому к паразитизму такие микробы пришли, как к вторичной форме существования. Чтобы подробно изучить микробы, являющиеся внутриклеточными паразитами, понадобилось не одно десятилетие.

   Многие микробы, живущие в клетках тела человека, являются симбионтами: они сосуществуют в организме, не вызывая никакого ухудшения самочувствия. Понижение количества таких симбиотических организмов нередко возникает на фоне болезни.

   Некоторые из микробов являются условно-патогенными. Это означает, что они могут существовать, как симбионты, а могут провоцировать заболевания. Чаще всего такие изменения происходят после нарушения биологического баланса в организме, например, после болезни, употребления тяжёлых антибиотиков и пр.

   Бактерии

   Те бактерии, которые являются внутриклеточными паразитами, в медицине называются патогенами. Они вызывают инфекции, подрывающие иммунную систему или приводящие к очень тяжёлым последствиям вплоть до смерти человека. Болезни, вызываемые такими микроорганизмами, были подробно описаны в медицине намного раньше, чем микробиологи смогли обнаружить их возбудителей.

   Среди бактерий, являющихся внутриклеточными патогенами, есть и те, что вызывают болезни только у людей с нарушениями иммунодефицита или с муковисцидозом.

   Для лечения патологий, вызванных такими бактериями, применяют антибиотики и бактериостатики. Антибиотики убивают этих патогенов, в то время, как бактериостатики лишь приостанавливают их развитие.

   Самые распространённые внутриклеточные паразиты из группы бактерий – это хламидии, эрлихии и риккетсии.

   Хламидии

   Хламидии – неподвижные кокки, которые даже при неблагоприятных условиях не могут образовывать спор и капсул, как многие виды бактерий. Несмотря на это, они очень жизнеспособны и устойчивы.

   Особенностью хламидий является то, что они не могут самостоятельно синтезировать АТФ, поэтому, чтобы обеспечить энергией свои структуры, они черпают энергию из клетки хозяина.

   Размножение этих внутриклеточных микроорганизмов происходит внутри клеточной цитоплазмы. Здесь они могут расти и плодиться. Вне клетки они принимают сферическую форму, диаметр хламидии в таких условиях становится всего 0,3 мкм.

   После попадания в клетку патоген сразу расширяется, становится крупнее и активно делится. Внутри цитоплазмы образовываются целые колонии. Потом они снова выходят из материнской клетки и заселяют новые.
   

   Жизненный цикл этих паразитов происходит циклично и составляет 40-70 часов.

   Хламидии, которые выступают в роли внутриклеточных патогенов:

   • Psittaci – приводят к орнитозу. Болезнь проходит остро, с лихорадкой, сильной интоксикацией, поражением ЦНС, увеличением печени. Источник заражения – птицы. Человек получает бактерии вместе с вдыхаемым воздухом, они оседают в бронхах или в лёгких. Паразиты могут вызывать развитие пневмонии, менингит, эндокардит, гепатит и пр.
   • Pneumoniae – вызывает бронхопневмонию. Передаётся воздушно-капельным путём.
   • Trachomatis – провоцирует трахому (воспаление конъюнктивы вплоть до потери зрения), венерическую лимфогранулему, урогенитальный хламидиоз. Без соответствующего лечения, болезни, вызванные отдельными штаммами хламидий, могут привести к бесплодию.

   Риккетсии

   Размер риккетсий не превышает 1 мкм, в очень редких случаях встречаются формы размером до 40 мкм. Капсулы и споры эти паразиты не образуют.

   Паразитируют внутри клетки, так как неспособны вырабатывать НАД – кофермент, необходимый для существования всем живым организмам. Чтобы выращивать риккетсий в лабораторных условиях, применяют эмбрионы курицы или клетки млекопитающих.

   При попадании в организм эти бактерии вызывают риккетсиозы. Они могут отличаться симптомами в зависимости от того, какой штамм бактерий этого вида размножается в клетках. Большинство из них вызывают различные поражения капилляров, сыпь, лихорадку и пр. Источниками заражения этих внутриклеточных микроорганизмов являются клещи, блохи и вши.

   Среди самых распространённых риккетсий, которые являются внутриклеточными паразитами человека, выделяют такие:

   • Prowazekii – вызывает сыпной тиф. Источником заражения выступают грызуны, такие как крысы или мыши, а переносчиками – насекомые, живущие на этих грызунах. Заражённый человек тоже становится источником заражения, нередко такой тиф принимает форму эпидемии.
   • Typhi – заражение осуществляется при укусах насекомых, живущих на грызунах.
   • Sibirica – переносчиком выступают иксодовые клещи. Инфекция встречается в североазиатских районах.
   • Conorii – вызывает средиземноморскую лихорадку. Заражение происходит при укусах насекомых. Вспышки наблюдаются в прибрежных районах Чёрного, Средиземного и Каспийского моря.
   • Tsutsugamushi – при попадании в организм провоцирует лихорадку цуцугамуши. Промежуточным хозяином этого паразита являются грызуны, а переносчиками – клещи-краснотелки.
   • Burnetii – провоцирует начало ку-лихорадки. Попадает в организм человека с клещами, которые водятся у домашних птиц и животных. Распространяется как воздушно-капельным путём, так и при укусах. Иногда возможна передача бактерий при употреблении продуктов (молока или сырого мяса). Чаще всего болезнь протекает в форме пневмонии.

   Эрлихии

   Внутриклеточные бактерии рода Ehrlichia – приводят к поражению гранулоцитов и других форменных элементов крови. При отсутствии лечения это заканчивается дефицитом иммунитета. Болезнь, провоцируемая наличием этих микробов в организме человека, называется эрлихиоз.

   Она сопровождается высокой температурой, головной болью, миалгией, надрывным сухим кашлем, появлением сыпи на коже.

   Вирусы

   Эта группа включает в себя неклеточных инфекционных агентов. Их особенность заключается в том, что признаки живой природы они проявляют, только находясь внутри клетки. Для проникновения вирус находит специфическую мишень – отдельный рецептор на клеточной поверхности.

   После того, как эти внутриклеточные паразиты попадают в организм, их, как и любые инородные организмы, поглощают макрофаги. Вирус вместе с ними проникает в кровоток и разносится по организму, пока не попадёт в те органы или ткани, где будет развиваться и размножаться.

   Внутриклеточные вирусы проявляют активность только внутри клетки хозяина.  Но организм имеет защитные механизмы, заключающиеся в выработке интерферонов – это такие специальные белки иммунной системы. Они вырабатываются в трёх формах:

   • Альфа-интерфероны – направлены на стимуляцию выработки лейкоцитов и снижения опухолевой активности;
   • Бета-интерфероны – активизируют синтез фибробластов и соединительных тканей;
   • Гамма-интерфероны – направлены на синтез Т-клеток.

   Вирусы встраиваются в ДНК клетки и на генетическом уровне и заставляют их полностью изменить свою генетическую программу, то есть реализовать не то, что заложено в генах клетки, а то, что привнёс внутриклеточный вирус.

   Самые опасные для человека следующие вирусы:

   • Эбола. Изначально появился в Африке, а затем продвинулся в направлении Европы и Америки. Второе название болезни Эбола – геморрагическая лихорадка. Поскольку путешествия и перенос биологического материала охватывает огромные территории, которые раньше были защищены из-за своей отдалённости, то учёные предупреждают, что ни одна страна сейчас не может гарантировать того, что в ней в ближайшее время не начнётся эпидемия вируса Эболы.
   • Бешенство. Этому вирусу подвержены как люди, так и животные. Заболевание в короткие сроки провоцирует поражение ЦНС. При вакцинации во время инкубационного периода у пациента вырабатывается иммунитет к бешенству, но если уже появились симптомы этой болезни, то вакцина не поможет.
   • ВИЧ. Прозван чумой XX столетия, поскольку вызывает синдром иммунодефицита, который сказывается на работе всего организма. Даже самая незначительная инфекция при СПИДе становится причиной смерти. На данный момент вакцины от ВИЧ не существует.
   • Натуральная оспа. Болезнь описана ещё в IV тысячелетии до н.э., но её причину удалось установить только в XX веке. Существует две разновидности, одна из которых вызывает летальный исход только в 3% случаев, а вторая – в 90%.
   • Грипп. Человек заражается воздушно-капельным путём. Нередко возникают эпидемии гриппа, а иногда – пандемии. Фармацевтика предлагает огромное количество препаратов от этого внутриклеточного вируса, но самым эффективным на данный момент является прививание.
   • Гепатит. Приводит к поражению печени. Существует в двух формах – В и С. Может перейти в хроническую форму или привести к таким тяжёлым осложнениям, как цирроз или рак печени.
   • Ротавирус. Вызывает острую кишечную инфекцию. опасность кроется в сильном обезвоживании, которое развивается за несколько часов. В странах, где медицина не развита, уносит огромное количество жизней каждый год.

   Скрытые половые заболевания: перечень инфекций, течение, анализы

   

   Скрытые инфекции на то и скрытые, чтобы прятаться и маскироваться.

   Они подразумевают проникновение такого возбудителя, который не особенно способен выделять белки, вызывающие ответную реакцию организма, например, внутриклеточный паразит хламидия, или такого патогенного агента, на который слабая иммунная система не сможет самостоятельно ответить.

   Таким образом, развитие скрытого инфекционного процесса требует для себя определенных условий: наличие источника заражения, механизма проникновения, характеристики возбудителя и восприимчивости данного индивида к инфекции.

   Чаще всего входными воротами для микробов, формирующих в организме первичные очаги латентно протекающих болезней, являются слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного и урогенитального трактов.

   Микроорганизмы, в больших количествах населяющие внешнюю среду, могут быть патогенными, условно-патогенными или непатогенными (сапрофиты, входящие в состав нормальной микрофлоры человека).

   Для последних заражение не играет особой роли, ведь ведущим фактором развития болезни является слабость иммунной системы.

   Неполноценный иммунный ответ в целом или снижение функционирования местных защитных сил может стать причиной формирования инфекционного процесса, который может протекать в двух вариантах:

   • Явная инфекционная болезнь с инкубационным периодом, соответствующей возбудителю клинической картиной и определенным результатом (выздоровление, хронизация, выздоровление с последствиями или прогрессирование процесса).
   • Бессимптомное носительство. Условно-патогенная флора далеко не всегда дает четкие проявления присутствия в организме возбудителя, инкубационный период может отсутствовать, промежуток времени от инфицирования до появления признаков заражения может быть неопределенно долгим, местный воспалительный очаг может пройти незаметно и человек будет в неведении о наличии у него хронической скрытой инфекции. Много проблем в этом плане создают сапрофиты, например, грибы, которые постоянно проживают на слизистых кишечника, но, попав в другую среду (урогенитальный тракт) при слабом иммунитете начинают активно размножаться. Здоровая иммунная система обычно не позволяет этого, то есть, как долго задержится возбудитель инфекции в организме нового хозяина, зависит от вида микроорганизма и состояния иммунитета человека.

   Таким образом, иммунной системе принадлежит главная роль на всех уровнях и этапах любого инфекционного процесса, где не последнее место в реакциях защиты занимают местные факторы. Однако не следует излишне умалять влияние других систем (нервной, эндокринной).

   Когда подводит местный иммунитет

   Половые гормоны и гормоны щитовидной железы активируют иммунитет, в результате чего наступает быстрое восстановление поврежденных тканей и выздоровление. Напротив, если с гормонами что-то не так, слизистая не приходит в нормальное состояние так быстро и процесс затягивается.

   Качество местного иммунитета зависит от состояния эпителия, которое определяется гормональным фоном.

   Последние экспериментальные данные свидетельствуют, что эпителиоциты не только становятся барьером между инфекционным агентом и организмом человека, но и участвуют в иммунологических реакциях, то есть являются иммунокомпетентными клетками, поскольку несут на своей поверхности рецепторы некоторых цитокинов.

   Кроме этого, эпителиальные клетки оставляют на себе отпечаток прошлых событий (перенесенные инфекции, методы лечения, виды антибиотиков и пр.), поэтому при выяснении происхождения воспалительного процесса нередко выходят наружу такие подробности как хламидии, трихомонады, а в иных случаях – гонококки.

   Благоприятные условия для своего обитания скрытые инфекции находят в женских половых органах, чему весьма способствуют колебания гормонального фона, которые у женщин более выражены, нежели у мужчин.

   Попавшие на благодатную почву грибы, хламидии, мико- и уреаплазмы приводят к развитию вагинозов (аналог дисбиоза кишечника) и вульвовагинитов.

   Женщина продолжает считать себя здоровой, поскольку явных отклонений при традиционном обследовании нет, а характер выделений и некоторый дискомфорт может быть принят за индивидуальные особенности организма.

   Возбудитель есть, болезни нет

   В основном, список латентно протекающих инфекций составляют болезни, вызываемые микроорганизмами, которые запускают процесс при определенном стечении обстоятельств, поэтому в большинстве случаев они отнесены к скрытым половым инфекциям:

   1. Микоплазмоз, уреаплазмоз. Токсономическое положение мико- и уреаплазмы находится между вирусами, грибами и бактериями, они схожи с каждым из этих классов, но имеют собственные отличительные черты, основная их «вредность» состоит в том, что они замечательно себя чувствуют вне живого организма и могут долго сохраняться во внешней среде в ожидании нового хозяина. Основной путь передачи – половой, признаки заражения могут появиться через месяц-полтора или не появиться вообще. Если здоровое носительство для мужчин может ничем не грозить или закончится простатитом, то у женщин при беременности мико- и уреаплазмы способны повреждать эндометрий и плодное яйцо, что может привести к выкидышу, мертворождению или негативно повлиять на развитие ребенка.
   2. Хламидиоз, вызываемый облигатным внутриклеточным паразитом, передается не только половым путем. В гинекологии хламидии уделяется особое внимание ввиду того, что она довольно широко распространена, имеет различные пути передачи и весьма опасна при беременности, поскольку негативно влияет на здоровье малыша, прошедшего через родовые пути инфицированной матери. Как известно, скрытые инфекции у детей иногда имеют подобное происхождение. Кроме этого, хламидия нередко является причиной выкидышей, бесплодия и других неприятностей.
   3. Герпетическая инфекция (цитомегаловирус, простой герпес). Широкая распространенность и скрытое течение процесса не заставляет особо задумываться об этих вирусах, однако угрозу, которую они несут при беременности нельзя сбрасывать со счетов, поэтому, наряду с другими инфекциями, ЦМВ и вирус простого герпеса входят в число обязательных анализов при постановке женщины на учет (ТОРЧ-инфекции).
   4. ВПЧ-инфекция. О том, что она сопровождала по жизни, человек может узнать лишь к пожилому возрасту, когда в силу различных причин снижается иммунитет. Многочисленные папилломы, рассыпанные на кожных покровах шеи, зоны декольте, под грудью и способные воспаляться нередко заставляют обладателя сего обращаться за хирургической помощью.
   5. Кандидоз. Кандиды, являясь обычными обитателями кишечника, при благоприятных для них ситуациях могут расселяться на других слизистых организма.
   6. Актиномикоз. Актиномицеты относят к особым микроорганизмам, недавно исключенным из числа грибов. Они входят в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, а свои патогенные свойства проявляют, попав на слизистые с нарушенным местным иммунитетом. Известны случаи, когда внутриматочная спираль становилась причиной удаления матки по поводу подозрения на злокачественный процесс. Подобную ситуацию создали актиномицеты, поселившиеся в месте локализации спирали. Достаточные защитные силы способны справиться с актиномицетами и не допустить развития заболевания, которое, кстати, может отличаться прогрессирующим течением и даже приводить к генерализованным септическим формам.
   7. Трихомониаз. Опять-таки, многие люди о наличии у себя трихомонад не подозревают, зато являются источниками заражения для половых партнеров.
   8. Гепатиты (В, С, G) тоже нередко обходятся без клинических проявлений, длительное время персистируя в организме носителя, который, если не является донором или беременной женщиной, может вообще ничего не знать о «квартиранте».
   9. Бактериальный вагиноз. В гинекологии так и не определились: болезнь это или нет. Излишнее размножение бактериальной флоры (гарднерелла, мобилункус, лептотрикс) свойственно для женского организма на фоне гормонального сдвига и местного иммунодефицита. В отличие от других латентно протекающих процессов, дисбактериоз влагалища имеет симптомы скрытых инфекций: выделения, жжение, зуд, неприятный запах, иногда болевые ощущения.

   На то они и скрытые, чтобы без симптомов

   Многие из перечисленных болезней составляют группу хронических скрытых инфекций, которые могут протекать долгие годы и не причинять особых беспокойств человеку. Симптомы скрытых инфекций, как правило, отсутствуют, поэтому носители живут и не подозревают, что являются источниками заражения для других людей.

   И пока собственный иммунитет регулирует адекватный ответ, они остаются здоровыми сами, однако ослабление деятельности иммунной системы по различным причинам может привести к развитию воспалительного процесса (дебют болезни Рейтера у мужчин, инфицированных хламидией, но уверенных, что у них в организме все в порядке).

   В некоторых случаях отмечается скрытое протекание гонореи. Конечно, мужчине трудно это не заметить, а вот у женщин подобное вполне возможно. Оставленный без внимания острый период переходит в хроническую форму, процесс затихает, диплококки Нейссера остаются.

   Они могут «проживать» в половых путях довольно долго, пока у женщины не случится осложнение (абсцесс яичника, перитонит, сепсис) или не придет разбираться новый половой партнер, у которого через несколько дней после сексуального контакта появятся симптомы совсем не скрытой инфекции.

   Скрытые инфекции у детей могут появляться до, во время рождения или после него. Это могут быть хламидии, уреа-и микоплазмы, герпетическая инфекция, гепатит, ВПЧ. Как правило, дети, получившие от рождения возбудитель, имеют слабый иммунитет и находятся на учете как часто и длительно болеющие. Преимущественно страдают органы дыхания, если инфекция бактериальной природы.

   Диагностика – анализы на скрытые инфекции

   Анализы на скрытые инфекции не могут ограничиваться простым забором мазков (флора, цитология).

   Если микроорганизмы типа трихомонад, кандиды, гонококков (и то не всегда) еще можно заметить при проверке обычного препарата, то хламидию, ВПЧ, герпес и другие в мазке на флору вообще не видно, а цитологический мазок может лишь косвенно свидетельствовать о наличии инфекции по реакции эпителия. Для диагностики существует список анализов на скрытые инфекции, позволяющий в максимальном объеме определить те или иные возбудители:

   • Проведение исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР): мазок на скрытые инфекции (материал слизистых), анализ крови из вены. Подобным образом получают наиболее достоверный результат, правда, он не самый дешевый;
   • Иммуноферментный анализ, выявляющий наличие антител к возбудителю. На сегодняшний день это, пожалуй, самый распространенный метод. От пациента требуется сдать кровь из вены и подождать в зависимости от загрузки лаборатории (от одного дня до 2 недель). Анализ достаточно информативный, однако уловить наличие возбудителя, когда его еще не распознал организм и не ответил антителообразованием, невозможно, поэтому сдавать кровь через пару дней после заражения нецелесообразно.
   • Бактериологический посев используется не только для культивирования микроорганизмов, вызывающих болезнь, но и применяется с целью подбора антибактериальных препаратов, действие которых направлено непосредственно на данный инфекционный агент. Бакпосев – анализ недешевый и трудоемкий, однако, достаточно достоверный, к тому же, указывающий правильный путь лечения. Наиболее популярен культуральный метод в урологии и гинекологии.
   • Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) тоже предназначена для обнаружения антител, чаще применяется для диагностики сифилиса.

   До появления таких методов как ИФА, ПЦР, РИФ диагностика скрытых инфекций осуществлялась преимущественно с помощью бакпосева и, хотя данный анализ и сейчас не утратил своей актуальности, все шире стали использоваться перечисленные методы из-за своей доступности (бактериологическая лаборатория должна отвечать особым требованиям, которые не каждое медицинское учреждение может выполнить).

   Беременные женщины, как правило, сдают такие анализы бесплатно. Гинеколог, наблюдающий будущую маму, определяет сроки и перечень интересующих его возбудителей (многие из них входят в список TORCH-инфекций). Не берут обычно деньги у больных, находящихся на обследовании в стационаре или на амбулаторном лечении, которое требует дополнительных методов диагностики.

   По личной инициативе любой человек вправе провериться на скрытые инфекции. В кожно-венерологических диспансерах, инфекционных больницах, медицинских центрах существуют платные лаборатории, осуществляющие их диагностику. Стоимость исследований зависит от перечня возбудителей, методов поиска, региона и статуса медучреждения, поэтому цена в Москве и, скажем, в Брянской области будет разниться.

   Особенности лечения

   Называясь одним словом «инфекция», данные процессы имеют много общего в лечении, например, практически всегда применяется терапия, направленная на восстановление иммунитета (местного или общего), страдания которого во всех случаях очевидны.

   Однако подход к каждому возбудителю все же несколько индивидуальный:

   1. Антибактериальные препараты назначаются в случае бактериальной инфекции в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Скажем, хламидии, уреа- и микоплазмы погибают от воздействия тетрациклинов в то время как к пенициллинам и цефалоспоринам эти внутриклеточные паразиты абсолютно безразличны.
   2. Противовирусное лечение показано при обнаружении скрыто протекающей вирусной инфекции (ВПЧ, гепатит, герпес). Разумеется, даже самое наилучшее лекарство этого плана окажется полностью неэффективным в отношении бактерий и грибов.
   3. Противогрибковые лекарственные средства назначаются при обнаружении грибов рода кандида и актиномицетов, антибиотики и противовирусные препараты при отсутствии скрытой бактериальной или вирусной инфекции, конечно, будут неуместны.
   4. Иммуномодуляторы, иммуностимуляторы используются в зависимости от состояния иммунитета.
   5. Коррекция гормонального фона, нарушение которого нередко является причиной снижения местного иммунитета и возникновения скрытых очагов инфекции (чаще у женщин).
   6. Витамины никому не помешают.

   Возможны ситуации, когда у одного человека обнаруживаются скрытые инфекции различных классов (вирусы, бактерии, грибы). Когда и как комбинировать лечение, решает врач, потому что невежественное отношение к себе иммунная система вряд ли потерпит.

   : скрытые инфекции – заражение и лечение, мнение врача

   Лечение детей с заболеваниями внутриклеточной этиологии

   

   Хламидийные и микоплазменные инфекции широко распространены среди взрослых и детей.

   Интерес к этим заболеваниям возник в конце 80-х гг. прошлого столетия, когда впервые была установлена этиология хламидийной инфекции у новорожденных, матери которых были инфицированы хламидиями (Chlamydia trachomatis).

   Именно поэтому долгие годы создавалось мнение, что данная инфекция передается исключительно половым путем, инфицируя беременных и вызывая внутриутробное и интранатальное поражение плода и новорожденного.

   Вспоминая первые исследования по хламидийной инфекции, которые были начаты в 1989 году в Морозовской больнице, мы (врачи) были очень ограничены в исследовании, в выборе методов.

   В те годы существовало практически только два метода для диагностики хламидий — иммунофлюоресцентный (ИФ) и иммуноферментный (ИФА), но предназначены они были только для исследования материала в мазках. Основным объектом обследования были исключительно новорожденные дети. Значительно позже, благодаря многочисленным исследованиям, благодаря появлению методов ИФА, ПЦР как у нас в стране, так и за рубежом, были доказаны и описаны другие пути передачи: воздушно-капельный, контактный, гематогенный.

   Открыты были и другие виды хламидий C.pneumoniae, С.psittaci. Знания о микоплазменной инфекции также обогащались — появлялось больше данных о M.pneumoniae, M.hominis.

   Позже, в 90-е годы, благодаря появившейся возможности обследования детей разных возрастов, расширились представления о клинических формах хламидийной и микоплазменной инфекции.

   Соответственно были выделены клинические формы — с поражением верхних и нижних дыхательных путей (острый стенозирующий ларингит, бронхит, пневмония, бронхиальная астма), реактивный артрит, уретрит, вульвит, конъюнктивит, лимфаденит и др.

   Вот уже несколько десятилетий врачи задают себе вопрос: лечить ли хламидийную и микоплазменную инфекцию? На основании многолетнего опыта наблюдения за детьми с этими инфекциями можно сказать, что в случае слишком коротких курсов антибактериального лечения, недолеченной инфекции велик риск возникновения рецидивов, осложнений, вторичной дисфункции иммунитета, внутрисемейного распространения инфекции. Важно также понимать, что основными антибиотиками в лечении внутриклеточных инфекций являются макролиды, которые нужно назначать своевременно (рис. 1).
   

   Механизм действия макролидов связан с каталитическим пептидил-трансферазным центром 50s-cубъединицы рибосом. Это приводит к нарушению транслокации и транскрипции, подавлению синтеза белка в рибосомах микробных клеток. Макролиды действуют бактериостатически.

   В высокой концентрации макролиды II поколения могут оказывать бактерицидное действие [1]. В целом спектр действия всех макролидов одинаков.

   Они эффективны в отношении грамположительных микроорганизмов, грамотрицательных кокков, а именно стрептококка, пневмококка, менингококка, гонококка, трепонем, клостридий, листерий, коринебактерий дифтерии и эритразмы, бациллы сибирской язвы.

   Макролиды эффективны против пенициллинообразующего стафилококка (за исключением метициллин-резистентного), частично энтерококка, а также некоторых грамотрицательных бактерий — гемофильной палочки, моракселлы (бранхамеллы), а также бордетеллы, хеликобактер, боррелий, внутриклеточных патогенов (хламидий, микоплазм, уреаплазм), гарднерелл, коксиелл, риккетсий. Однако большинство грамотрицательных микроорганизмов природно устойчивы к макролидам. Умеренно чувствительны анаэробы: клостридии, бактероиды, актиномицеты, пропионобактерии, анаэробные кокки. Атипичные микобактерии (M.avium, M.leprae) чувствительны к азитромицину, кларитроцину, рокситромицину [1].

   Мидекамицин и кларитромицин превосходят по действию среди всех макролидов в отношении грамположительных микроорганизмов. Среди всех макролидов микоплазмы M.

   hominis наиболее чувствительны к мидекамицину. Спирамицин воздействует на токсоплазмы.

   Некоторые 16-членные макролиды (мидекамицин) активны в отношении штаммов пневмококка и пиогенного стрептококка, устойчивого к 14и 15-членным макролидам [2].

   У макролидов описан также постантибиотический и иммуномодулирующий эффект. Резистентность MLS-типа (способность к модификации рибосомальной 50s-субъединицы) не вырабатывается к 16-членным макролидам (мидекамицину).
   

   Согласно исследованию ПеГаС (I—III), резистентность к макролидам невысокая и в среднем колеблется от 2 до 6%.

   Как показал анализ лечения макролидами, в Морозовской больнице наиболее часто на практике применялся мидекамицин, азитромицин и кларитромицин.

   Основные показания лечения макролидами, приведем на примере оригинального препарата Макропен® (мидекамицин):

   • Инфекционно-воспалительные заболевания. Инфекции дыхательных путей, в том числе вызванные внутриклеточными возбудителями.
   • Тонзиллофарингит.
   • Острый средний отит.
   • Синусит.
   • Обострение хронического бронхита. Внебольничные пневмонии.
   • Инфекции мочеполового тракта, вызванные микоплазмами, легионеллами, хламидиями, Ureaplasma urealyticum (для мидекамицина).
   • Инфекции кожи и подкожной клетчатки. Для лечения энтеритов, вызванных Сampilobacter.
   • Лечение и профилактика дифтерии и коклюша.

   Макропен® (мидекамицин) отличается от других макролидов тем, что его применение разрешено у детей с рождения.

   Способ применения и дозы

   Внутрь, до еды. Взрослые и дети массой тела более30кг—по1таб.400мгх3раза.Детям массой до 30 кг суточная доза 40 мг/кг массы, разделенной на 3 приема. При тяжелых инфекциях суточная доза составляет 50 мг/кг массы, разделенной на 3 приема. При двукратном приеме суточная доза – 50 мг/кг. Суспензия Макропена® детям (согласно инструкции по применению лекарственного препарата)

   До 30 кг (~10 лет) — 175 мг/5 мл

   До 20 кг (~ 6 лет) — 22,5 мл (787 мг) х 2 раза

   До 15 кг (~ 4 г) — 10 мл (350 мг) х 2 раза

   До 10 кг(~1—2г)—7,5мл(262,5мг) х 2раза

   До 5 кг(~2м-ца)—3,75мл(131,25мг) х 2раза

   Продолжительность лечения — 7—14 дней. Профилактика дифтерии — 7 дней (50 мг/кг/сут), разделенные на 2 приема (7 дней). Профилактика коклюша — 50 мг/кг/сут в течение 7—14 дней в первые 14 дней от момента контакта.

   Эффективность лечения мидекамицином (в Аргентине) была доказана у 2322 больных и составила: 90,8% — инфекции дыхательных путей, 100% — заболевания кожи, 92,8% — скарлатина, 100% — кампилобактер.

   В последние годы, как было выяснено при лечении тонзиллофарингитов, более 65% больных получали лечение антибиотиками необоснованно.

   Нередко стартовым препаратом при стрептококковых инфекциях является группа феноксиметилпенициллина, амоксициллина. Однако имеется большая вероятность развития аллергической сыпи [3].

   Аналогичная ситуация наблюдается при стартовом лечении данными препаратами инфекционного мононуклеоза. В этой ситуации рекомендуется назначать макролиды или цефалоспорины.

   Переносимость макролидов хорошая. В отличие от эритромицина, у Макропена® в 2—15 раз реже возникают нежелательные явления.

   Как же правильно поставить диагноз в случае выявленной инфекции внутриклеточной этиологии?

   Приводим клинический пример

   Девочка Р., 14 лет, находилась в инфекционном отделении Морозовской больницы с 10.10.2013 г.