Операция при гэрб

Оперативное вмешательство при рефлюкс-эзофагите

Оперативное вмешательство при рефлюкс-эзофагите показано при наличии осложнений, а также при отсутствии положительной динамики после приема лекарственных препаратов.

Операция показана лишь в случае осложнений при рефлюкс-эзофагите

Решение об операции

• Операция назначается тем пациентам, у кого наблюдается тяжелое течение заболевания (ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом). Обычно в запущенных стадиях ГРЭБ и эзофагит лечение лекарствами не имеет силу. Также не дает никаких результатов переход на другой жизненный уровень, пересмотр питания.
• Люди до 35 лет идут на операцию, если у них нет хронических и мешающих операции заболеваний. После вмешательства хирургов, пациент избавляет себя от длительного приема лекарств, порой пожизненного.
• Перед тем, как направить больного к хирургу, гастроэнтеролог должен убедиться в наличии рефлюкс-эзофагита. Для этого он проводит рН-мониторинг. Таким способом выявляется эзофагит.
• Оперативное вмешательство должно быть направлено на устранение грыжи диафрагмы (если она есть). Также операция проводится для укрепления нижней части сфинктера в пищеводе. Как правило, после реабилитации пациент чувствует улучшение, сфинктер начинает работать в обычном режиме.
• Решение о хирургическом вмешательстве принимается только лечащим врачом после того, как он проконсультируется с хирургом, диетологом. Если есть надобность, собирается консилиум с нужными специалистами.

Проведение операции необходимо при наличии грыжи диафрагмы

Успех операции рефлюкс-эзофагита обеспечен, если доктор учитывает такие важные моменты, как:

• наличие рефлюкс патологии и его причин;
• доказанная неэффективность после приема медикаментов;
• желание пациента. Здесь врачу необходимо разъяснить пациенту обо всех возможных рисках.

Плюсы операции при рефлюксе

На этапе исследований, перед отправкой человека к хирургу, врач должен определить такие важные показатели, как:

• состояние нижнего отдела прохода в пищевод;
• присутствие смещения диафрагмы;
• спонтанная релаксация сфинктера.

Произвольное открытие сфинктера пищевода является причиной заброса веществ в пищевод и развития заболевания

Главный провоцирующий фактор рефлюкс-эзофагита – самопроизвольная релаксация сфинктера. Незначительными, но говорящими о тяжести воспаления, являются застой контраста в пищеводе и длительность просвета.

С помощью операции можно изменить грыжу, поднять тонус сфинктера.

После лапароскопических операций, 90% пациентов удовлетворены результатами, и это несмотря на проявление нежелательных явлений после вмешательства.

Обычно после такого типа вмешательства больной должен наблюдаться у врача еще несколько лет. Стоит отметить важный момент – изменение качества жизни.

Больные с тяжелым рефлюкс-эзофагитом после оперативного вмешательства отмечают, что их жизнь стала такой же, как у здоровых людей.

Хирургическое вмешательство способствует уменьшению изжоги, болезненных ощущений в области эпигастрии, отрыжки, тошноты, кашля в ночное время, хрипов.

После операции больным требуется меньше врачебного наблюдения. Хотя в период реабилитации (первые 3 месяца) следует пройти полное обследование, чтобы убедиться в положительных результатах. В послеоперационный период важно знать, остались ли признаки воспаления (эзофагит) в пищеводе.

После проведения операции пациенту необходимо наблюдение у врача для закрепления результатов

Пациенты после операции в клинике проводят не больше 4-х суток.

Исследования и заметки докторов говорят о том, что хирургическое вмешательство дает лучшие результаты по сравнению с традиционным лечением. Это касается не только ощущений пациентов, но и общей картины в целом.

Аргументы в пользу оперативного вмешательства таковы:

• операция устраняет причину рефлюкс-эзофагита, а медикаментозное лечение лишь убирает симптомы;
• более 85% больных довольны положительной динамикой;
• после операции не нужно принимать препараты 86% пациентам;
• уменьшается потребность наблюдаться у докторов.

Операция не будет с положительным итогом, если ее проводит неквалифицированный хирург.

Оперативное вмешательство позволяется излечиться от заболевания

Недостатки оперативного вмешательства при рефлюксе

Есть только два довода, которые останавливают некоторых больных перед решением пойти на операцию. Это:

• безопасность при приеме лекарств, минимум побочных эффектов;
• после операции возможно развитие осложнений (повтор рефлюкса).

Повторные патологии развиваются редко, примерно в 3% случаев. Это несущественно по сравнению с пользой для пациентов (более 85%). Кроме этого, эффект после вмешательства хирурга сохраняется достаточно долго.

Однако наблюдение пациентов продолжается не больше двух лет, что у них происходит дальше – неизвестно. Поэтому судить о максимуме положительной динамики на регулярной основе не приходится. Некоторые больные нуждаются в повторных вмешательствах, поскольку у них развилось осложнение или появились те же симптомы.

Основным осложнением после лапароскопии является дисфагия, временами ярко выраженная.

Проведение операции может иметь негативные последствия

Сегодня можно смело назвать недостатки операции при ГЭРБ и эзофагит:

• Большой риск возникновения осложнений, приводящих к летальному исходу.
• Необходимость повторного вмешательства.
• Сложная реабилитация по сравнению с состоянием после приема лекарственных препаратов, назначенных для лечения такой патологии, как эзофагит.

Также недостатком является ограничение по возрасту (можно только молодым людям), наличие хронических патологий в организме.

Эзофагит является воспалением, симптомы которого могут возобновиться даже при самом хорошем лечении.

Шаги перед операцией

В качестве подготовки врач может назначить следующие шаги:

• физический осмотр (гастроэнтеролог, диетолог, хирург, возможно дерматолог);
• необходимость сделать рентгеновский снимок;
• пройти сеанс эндоскопии (могут взять анализ на биопсию, чтобы выявить эзофагит);
• тест манометрия (нужен для измерения сокращений мышц пищевода).

Перед проведением операции может потребоваться эндоскопическое исследование

Также нужно обратиться к другому доктору, где вы наблюдаетесь (если такой момент присутствует). Хирург и гастроэнтеролог могут попросить вас прекратить прием медикаментов. Например, перед операцией за две недели не стоит принимать аспирин, клопидогрель и препараты, разжижающие кровь.

Не помешает заранее позаботиться о помощи, которую вам окажут родные дома после операции. На процедуру и после лучше приехать с поддержкой, не на общественном транспорте. Питание за сутки до хирургического вмешательства должно быть легким. За 8 часов до начала нельзя пить воду.

Возможные отклонения после лапароскопии

Среди осложнений наблюдаются неприятные проявления, которые могут напугать пациента. Однако впадать в панику не стоит, если операция проводится опытным хирургом. Врач, собирающийся проводить операцию, должен знать все про эзофагит. Все перечисленные явления могут возникнуть у любого человека после вмешательства хирурга, даже при самой легкой операции:

• Инфицирование мягких тканей пищевода и его сфинктера.
• Кровопотеря (наблюдается, если врач не провел анализ на свертываемость).
• Проблемы с глотательным рефлексом (проходит в течение нескольких дней).
• Возникновение признаков рефлюкс-эзофагита.
• Невозможность отрыгнуть.
• Повреждение внутренних органов (неопытность врача).
• Нежелательная реакция на анестезию.

После операции могут появиться проблемы при глотании

Процедуру могут назначить повторно, если возник новый воспалительный процесс — рефлюкс-эзофагит. Его появлению могут поспособствовать сердечные патологии, лишний вес, курение табака, диабет любого типа.

Общая информация

После классической операции швы снимают на 8 сутки, хотя часто сроки зависят от метода вмешательства. Из стационара пациент выписывается через две недели после процедуры. Приступить к работе человек может только по истечению 60 дней.

При лапароскопии швы не снимаются, пациента отправляют домой уже на пятые сутки. Трудоспособность приходит в норму через месяц.

После любого оперативного вмешательства, в первые сутки обязателен постельный режим. К вечеру разрешается употреблять воду. В последующие дни следует расхаживаться, садиться на постель, поворачиваться, можно полужидкую пищу. Питание с ограничениями отменяется через несколько дней.

Необходимо соблюдать постельный режим после проведения операции

Принимать ванну не рекомендуется в первые семь дней – только душ. После водных процедур следует обработать раны йодом или марганцовкой. Послеоперационные следы практически не видны, на внешний вид похожи на красные пятнышки размером не более 1,5 см.

Обычный образ жизни (физ. нагрузки, питание, половые акты) возможен только через 21 день после выписки их стационара.

Преимущества лапароскопии очевидны – малый косметический дефект, который со временем затягивается, отсутствие болезненных ощущений, скорая выписка и быстрый реабилитационный период. Из недостатков наблюдается лишь срок операции – на 20 минут дольше «открытых» процедур. Эзофагит в легкой форме без выраженных поражений может быть устанет с помощью лапароскопии.

Внимание! В следующем видео будет представлен процесс операции на желудке.

Из видео ниже Вы узнаете, как проходит операция на желудке:

Хирургическое лечение ГЭРБ

> Что такое ГЭРБ > Лечение ГЭРБ

Оперативное вмешательство — не самая крайняя мера при лечении болезней органов пищеварения. Зачастую, это вынужденная необходимость, которая обусловлена многими факторами и показателями. А в случае с ГЭРБ, хирургическое лечение может стать основным приемлемым методом избавления от выраженных загрудинных болей и невыносимой изжоги.

Решение о проведении операции принимают не только врачи-хирурги, но и терапевты, а так же и гастроэнтерологи, поэтому любое вмешательство серьезно взвешено и всегда оправдано.

Виды операций при лечении ГЭРБ

Условно хирургические операции, проводимые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, можно разделить на два типа.

1. Операция для лечения непосредственных причин ГЭРБ.
2. Устранение последствий или осложнений, которые развились в результате неправильного или несвоевременного лечения.

Первый вид оперативного лечения проводят в плановом порядке. Второй вид нередко проводится экстренно, к примеру, в результате открывшегося массивного кровотечения.

Показания к проведению операции при ГЭРБ

В каких случаях стоит прибегнуть именно к оперативному виду лечения.

1. Об операциях идет речь, когда длительные курсы лекарственных веществ в максимальных дозах не приносят облегчения человеку, страдающему этим неприятным недугом.
2. Агрессивное молниеносное течение ГЭРБ тоже показание к операции. Когда количество рефлюксов (забросы кислоты или другого желудочного содержимого в пищевод) ежедневно превышает 50 и более, боли не купируются препаратами, изжога беспокоит постоянно не зависимо от приема пищи, а при исследовании выявляется эзофагит 5 степени.
3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы при сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью тоже исправляется хирургическим методом.
4. Любое осложнение — это показание к операции: пищеводное кровотечение, пищевод Барретта, множественные язвы и значительное сужение органа — стриктуры.
5. Относительное показание к оперативному лечению — это отсутствие денег для длительной терапии. Курсы лечения могут затянуться от двух-трех месяцев, как в случае с эзофагитом 3 и 4 степени тяжести, до года и более, что характерно для пищевода Барретта. При этом необходимо постоянно использовать блокаторы протонного насоса, курсами антациды (альгинаты) и прокинетики. И это в лучшем случае, иногда терапия сочетает препараты пяти групп и более. Не всегда бюджет человека выдерживает такие траты.
6. Тяжелые аллергические реакции на все группы препаратов против ГЭРБ.

Противопоказания

Оперативное лечение не всегда показано, есть случаи в которых его применять не имеет смысла.

1. При наличии тяжелой сопутствующей патологии: нарушение ритма сердца, почечная недостаточность.
2. Преклонный возраст.

Способы хирургического лечения ГЭРБ

Одной из ведущих причин развития болезни является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (это та мышца, которая не дает проходить пище обратно из желудка вверх). В результате чего, желудочное содержимое постоянно попадает в пищевод — получаются рефлюксы, что чувствуется в виде изжоги и боли за грудиной.

Чтобы убрать эти симптомы нужно основательно укрепить мышцу. Существует несколько способов.

1. Одна из самых распространенных операций при ГЭРБ — это фундопликация. Суть такого метода укрепления сфинктера заключается в подшивании части желудка к пищеводу (в процессе самой операции желудок подтягивают кверху, им окутывают нижнюю часть трубки пищевода). Есть несколько видов таких операций, которые называются по имени автора, ее придумавшего (самая часто применяемая на сегодня — фундопликация по Ниссену).
2. Еще один вариант — эндоскопическая коррекция сфинктера (через зонд).

На что только не отваживались хирурги при коррекции сфинктера — были попытки наложения шва на мышцу с целью ее укрепления, врачи даже пытались ввести силикон в сфинктер. Все это дополнительно сопровождалось физиотерапевтическим воздействием на пищевод изнутри. Но пока такое лечение не принесло видимых результатов.

Зависимость способа операции от осложнений ГЭРБ

Вид и способ хирургического лечения, зависит от полученных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1. Множественные язвы длительно лечат поочередно в условиях стационара и амбулаторно. Если они не заживают и начинают обильно кровоточить в результате поражения сосудов, то такие дефекты ушивают.
2. Стриктуры (сужения пищевода в результате замещения рубцовой тканью) стараются устранить, так как просвет органа значительно сужается. Для этого их «вырезают», восстанавливая естественную проходимость пищевода.
3. Пищевод Барретта лечат двумя способами: лазерная коагуляция (прижигание) участков замещенного эпителия либо полное хирургическое удаление пораженной части пищевода.

Не стоит бояться оперативного лечения в случае с ГЭРБ. Это простые операции с небольшими разрезами и минимальными последствиями. Они помогают людям, страдающим этой малоприятной болезнью почувствовать свободу от вынужденного постоянного применения лекарств. Любое лечение важно тщательно взвесить.

Загрузка…

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — лечение, операция

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

• Общая хирургия
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое заболевание пищеварительной системы, при котором в результате спонтанного или регулярно повторяющегося заброса желудочного или дуоденального содержимого в пищевод развивается воспалительный процесс стенки его дистального отдела. Это заболевание является наиболее распространенным среди болезней системы пищеварения, оно диагностируется у трети взрослого населения.

Причиной рефлюкса чаще всего является несостоятельность сфинктера, расположенного на границе желудка и пищевода. Также обратный заброс содержимого может появляться при нарушении моторной функции верхней части пищеварительного тракта. Неблагоприятными факторами, влияющими на развитие болезни, являются курение, лишний вес, диафрагмальная грыжа, прием некоторых медикаментов, стрессы.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Основным признаком заболевания является упорная изжога, ее появление не зависит от приема пищи или физической нагрузки. Она может возникать натощак или после еды, при активных движениях, особенно при наклонах тела, и даже в лежачем положении. Нередко появляется отрыжка и срыгивание пищи — регургитация.

Возможно появление боли — распирающей или жгучей, локализующейся в эпигастрии, за грудиной и даже в левом подреберье, нередко болевые ощущения усиливаются после еды или физической нагрузки, возможно присоединение тошноты и рвоты.

В запущенных случаях появляются трудности с глотанием — дисфагия; причиной данного нарушения может оказаться нарушение моторики или сужение просвета пищевода — стриктура.

Также симптомы ГЭРБ могут дополняться слюнотечением во сне, после пробуждения возможна охриплость.

Осложнения

Результатом попадания агрессивного содержимого в пищевод может быть повреждение слизистой пищевода, из-за регулярного воздействия агрессивной среды развивается воспалительный процесс, что ведет к появлению рефлюкс-эзофагита — воспалению нижних отделов пищевода.

При отсутствии лечения возможно образование язвы — повреждение пищеводной стенки до подслизистого слоя. В тяжелых случаях существует риск кровотечения. После заживления язвенного дефекта могут оставаться рубцы, которые способны стать причиной стриктуры.

Результатом ухудшения проходимости пищевода будет дисфагия в сочетании с изжогой, что лишь усугубляет ситуацию.

Одним из тяжелых осложнений является синдром пищевода Барретта, при котором плоскоклеточный эпителий в пищеводе замещается на цилиндрический желудочный — метаплазия, при этом вероятность перерождения в рак возрастает в 30-40 раз.

Диагностика

• Основным методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является фиброгастроскопия, позволяющая оценить состояние слизистой, степень изменений в стенке пищевода, в желудке и двенадцатиперстной кишке. В ходе процедуры можно провести биопсию — взять частицы патологически измененных тканей для гистологического исследования; на основании этого анализа планируется лечение.
• Также эффективным способом является рентгенография, в ходе которой можно обнаружить стриктуру, диафрагмальную грыжу, язву пищевода.
• Для определения уровня секреции желудка и наличия рефлюкса проводится суточная рН-метрия.

В зависимости от течения болезни пациенту могут быть назначены другие методы обследования: манометрия пищевода, УЗИ, ЭКГ, возможно, понадобится консультация отоларинголога.

Для бесплатной письменной консультации, с целью выявления ГПОД и определения степени поражения пищевода, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkov@mail.ru puchkov@mail.

ru полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН метрию и манометрию пищевода,.

Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение

Целью лечения является избавление от симптомов ГЭРБ и предотвращение развития осложнений. Для этого назначаются препараты, направленные на нейтрализацию содержимого желудка или снижающие его кислотность. При приеме медикаментов пациенту также необходимо постоянно соблюдать диету, при ожирении рекомендована нормализация веса.

Однако медикаментозная терапия эффективна, пока пациент принимает лекарства, с окончанием курса лечения симптомы, как правило, возвращаются вновь. Также следует учитывать, что длительный прием препаратов, влияющих на кислотность желудочного сока, повышает риск озлокачествления, подавление секреции препятствует перевариванию пищи, что влечет за собой целый ряд других нарушений.

При неэффективности медикаментозной терапии пациентам рекомендована операция. Показанием для оперативного лечения ГЭРБ является наличие осложнений, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, появление стриктур, язвы, пищевода Барретта и др., а также наличие экстрапищеводных симптомов: осиплость голоса, боль за грудиной.

Целью операция при ГЭРБ является создание механизма, препятствующему забросу содержимого желудка в пищевод. Большинством отечественных хирургов выполняют  фундопликацию по Ниссену. В ходе вмешательства дно желудка оборачивается вокруг пищевода на 360 градусов; таким образом создается манжета, которая препятствует рефлюксу.

Однако подобная методика имеет свои недостатки. Например, формирование клапана в зоне кардии приводит к тому, что срыгивание или рвота — естественные защитные механизмы — утрачиваются.

При больших порциях во время еды или при употреблении газированных напитков становится невозможным их удаление через кардию, желудок раздувается, появляются боли и чувство тяжести.

Нередко спустя 1-2 года после операции по Ниссену развивается рецидив из-за соскальзывания манжеты.

Авторская методика модифицированной фундопликации

При оперировании я использую парциальную фундопликацию по Тупе на 270 градусов, при которой для предупреждения заброса содержимого желудка в пищевод создается манжета из стенки желудка.

Благодаря усовершенствованной методике, на которую получен патент, функционирование сфинктера между желудком и пищеводом остается ненарушенным, при этом рвотный рефлекс и отрыжка — защитные функции — также сохранены.

Оперативное вмешательство выполняется методом лапароскопии, при этом используется качественное эндоскопическое оборудование, что позволяет выполнять все манипуляции с максимальной точностью, без риска повредить расположенные в этой зоне структуры: сосуды, фасциальные пространства, блуждающий нерв.

При проведении лапароскопической операции я создаю функциональный клапан между желудком и пищеводом, что позволяет пациенту в дальнейшем обходиться без медикаментов.

Благодаря тому, что все манипуляции выполняются через 3-4 небольших разреза, гарантирован отличный косметический результат, поскольку после заживления следы от разрезов станут практически незаметны.

При выделении желудка и пищевода я использую аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure», благодаря которому сосуды удается «заваривать», не повредив окружающие ткани. Применение рассасывающегося шовного материала последнего поколения и противоспаечных барьеров позволяет проводить операцию быстро и качественно.

При наличии нескольких заболеваний, требующих хирургического лечения, в нашей клинике пациент может рассчитывать на проведение симультанной операции. Вместо нескольких вмешательств, интервал между которыми должен составлять 5-6 недель, у нас оперируемый в ходе одной анестезии может избавиться сразу от ряда заболеваний.

Пациенты выписываются, как правило, на 1-3 день, а через 2-3 недели уже возвращаются к привычным занятиям. Первые два месяца придется придерживаться строгой диеты, в следующие полгода рацион постепенно расширяется.

В дальнейшем человек, прошедший лечение в нашей клинике, сможет обходиться и без медикаментов, и без соблюдения строгой диеты.

Количество рецидивов в течение первого года нам удалось снизить до 2%, через пять лет после проведенной операции этот показатель не превышает 4%.

Мною проведено более 2000 операций на желудке и пищеводе, накопленный опыт обобщен в трех монографиях и более чем в 50 публикациях научного направления, которые можно найти в профессиональных рецензируемых изданиях, выпускаемых в нашей стране и за рубежом.

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

гэрб хирургическое лечение и возможные последствия

Опасность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в том, что иногда она протекает бессимптомно. Но в большинстве случаев ее характерным и ярким симптомом, который невозможно не заметить, выступает изжога. Каждый, кто научился ее терпеть, открывает себе путь к опасным для жизни поражениям пищевода, несущим реальные онкологические риски.

Принципы хирургической тактики

В широком смысле ГЭРБ возникает вследствие нарушений кислотного баланса верхних отделов ЖКТ (прежде всего пищевода), причиной которых выступает его моторная дисфункция в сочетании с избыточной секрецией желудком соляной кислоты и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, серьезно осложняющая течение заболевания.

Любое хирургическое вмешательство несет в себе определенные риски: кровопотери, послеоперационные осложнения в виде инфекций, тромбозов, инфаркта миокарда, диабета, непредвиденных аллергических реакций на препараты и материалы.

Адекватная оценка этих рисков  зависит от результатов обследования (степени и характера воспалительных изменений), данных лабораторного исследования, знаний, опыта, интуиции и глубины клинического мышления, составляющих основу врачебного искусства.

Тактика оперативного вмешательства зависит от характера и масштаба осложнений ГЭРБ, порой имеющих нетипичные клинические проявления (например, кашель, пневмония).

Обратите внимание! Опаснейшим и внезапным осложнением ГЭРБ при перфорации (разрыве) пищевода является пневмоторакс — проникновение воздуха в плевральную полость, он мгновенно вызывает сжатие легкого, может привести к инвалидности и даже смерти, если человека вовремя не прооперировать.

Каждый вид операции имеет свою специфику, показания, преимущества. Успех операции в немалой степени зависит от предваряющего ее лечения, сопутствующих болезней, предоперационой подготовки больного, в том числе психологической, и его мотивации.

Когда операция неизбежна

Показаниями к операции являются полная неэффективность медикаментозного лечения ГЭРБ в сочетании со следующими проявлениями:

• непроходимостью пищевода (либо ее реальной скорой перспективой);
• кровоточивостью язвы любой локализации;
• наличием стойких поражений слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ и дыхательных путей на фоне продолжающихся эпизодов рефлюкса;
• грыжей пищевода и желудка;
• обширными или множественными эрозивно-язвенными поражениями стенок пищевода.

Проблемы пищевода

Воспалительные изменения при ГЭРБ, которым подвержены пищеводные стенки, могут вызывать нарушения проходимости пищевода разной степени и расстройства питания. Такие нарушения носят и обратимый, и необратимый характер.

Стриктуры (сужения просвета) образуются в результате рубцового утолщения ткани в процессе заживления. Они существенно снижают моторные свойства пищевода и качество жизни человека: грубые рубцы необратимо снижают эластичность пищеводной трубки и затрудняют глотание.

В общем случае оперативное вмешательство проводят в случае:

1. полной или частичной стриктуры, существенно затрудняющей прохождение пищи;
2. полной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
3. осложненной язвы (отечной, инфицированной, обильно кровоточащей, вызывающей обширные некротические изменения окружающих тканей);
4. опухолей пищевода, значительно сужающих его просвет, особенно злокачественных;
5. признаков пищевода Барретта (ПБ) определенной модификации.

Безусловно, случаи необратимых, угрожающих жизни человека осложнений требуют операции, но все же такое деление очень условно.

Даже при условии адекватной терапии нарушения, казавшиеся обратимыми, могут принять противоположный характер (язва внезапно начинает увеличиваться в размере или  кровоточить).

И напротив, интенсивная терапия (например, в ходе подготовки к операции) иногда вызывает стойкую ремиссию, позволяющую ее избежать.

В особых случаях (глубокие обширные участки поражения, объемные опухоли) врачам в ходе полостных операций приходится удалять целые фрагменты пищевода. Современные клиники выполняют протезирование пищевода и НПС.

Щадящие методы хирургического вмешательства

Современные высокотехнологические (так называемые малоинвазивные) методы лечения предполагают введение в пищевод специального зонда. При его помощи осуществляют:

• визуальный осмотр слизистых, оценку размера и состояния пораженных участков;
• забор биоптата (кусочка ткани) для оценки онкологических рисков;
• при сужениях пищевода — бужирование (постепенное растягивание просвета пищевода при помощи особого полого баллона, в который нагнетается воздух), проводящееся в несколько этапов, хирургическое рассечение стриктур;
• при ПБ, эрозиях, поверхностных язвах — аргонную коагуляцию (прижигание) поверхности пораженной ткани за несколько сеансов (чтобы предупредить образование рубцов);
• аргонную резекцию (удаление) верхнего слоя пищеводной стенки.

Важно! Объем и тактика оперативного вмешательства при ПБ зависит от локализации и степени поражения участка слизистой.

Описанные методы оперативного лечения выполняют при помощи плазменного генератора и применяют при небольших объемах вмешательства. Они дорогостоящи, зато непродолжительны, существенно снижают (и даже совершенно исключают) кровопотерю, позволяют оказывать помощь больным с противопоказаниями к полостным операциям.

Дело времени

Вопрос о хирургическом вмешательстве встает, когда альтернативы ему просто не существует. У хирурга нет задачи «резать» каждого первого пациента.

Но при неотложных состояниях, когда дело идет о жизни и смерти человека, а счет времени идет на минуты, у хирурга не остается возможностей для принятия оптимальных врачебных решений. Надо понимать, что, откладывая визит к врачу годами, каждый человек повышает вероятность такой ситуации.

Когда операция планируется заранее, у врача есть время обследовать и адекватно подготовить пациента, оценить возможные риски и по возможности снизить их уровень, выработать оптимальную стратегию и тактику оперативного вмешательства.

Внимание: карцинома!

В случае диагностирования аденокарциномы, агрессивной злокачественной опухоли, являющейся грозным осложнением ПБ, вопросы целесообразности и тактики оперативного вмешательства, сроков и длительности лучевой и химиотерапии решает онкологический консилиум с учетом стадии и масштаба заболевания, а также состояния и готовности пациента.

Что такое грыжа пищеводного отверстия

В условиях физиологической нормы желудок располагается под своеобразной «крышей» в виде диафрагмы, плоской мышцы-перегородки, разделяющей грудную и брюшную полость.  Диафрагма имеет небольшое отверстие, сквозь которое проходит пищевод и которое логично носит название пищеводного. Место соединения пищевода с желудком находится ниже диафрагмы, но довольно близко от пищеводного отверстия.

При определенных условиях происходит выдавливание верхней (фундальной) части желудка и части пищевода сквозь пищеводное отверстие вверх, в грудную полость. Такое выпячивание и называется грыжей. Диафрагма, будучи крупной мышцей, удерживающей сердце и легкие, расслабляется лишь на мгновение при выдохе и надежно удерживает желудок в неестественном «раздвоенном» состоянии.

Смена статуса

В такой ситуации НПС поджимает снизу выпяченная часть желудка, вызывая его частичное или полное размыкание и провоцируя рефлюкс. Наличие грыжи лишает смысла любую антирефлюксную терапию, в том числе коагуляцию пораженной слизистой.

Мышечный тонус НПС напрямую связан с положением желудка в брюшной полости. Иногда в силу разных причин (непомерные физические усилия, травмы, ослабляющие мышцы) происходит опущение желудка. Оно рефлекторно снижает мышечный тонус НПС, что также способствует появлению рефлюкса. Придать желудку исходное положение и гарантированно исключить эпизоды рефлюкса может только операция фундопликации.

Что способствует образованию грыжи

Стенки желудка, состоящие из мышечных волокон, намного толще кишечных, но они очень эластичны, подвижны и легко растягиваются. К появлению грыжи приводит избыточное давление в брюшной полости, расширение желудка (в результате травм, инфекции, поражений чревного нерва) и систематическое переедание.

Переполнение желудка  постепенно растягивает  и истончает его стенки, вызывая, помимо грыжи, опасные нарушения кровообращения и дистрофические изменения слизистых оболочек, способные привести к отмиранию (некрозу) тканей.

Фундопликация желудка

Антирефлюксная операция по фундопликации предполагает фиксацию желудка в положении, исключающем его повторное выпячивание. Упрощенно говоря, «проблемную» часть желудка помещают на место, но так как она оказывается растянутой, ее слегка подтягивают вверх  и ушивают в виде манжетки, обернув вокруг нижней части пищевода.

Лапароскопическая фундопликация — щадящий способ оперативного вмешательства, позволяющий избежать разрезов брюшной полости. В ней делают всего четыре прокола, в два из которых вводят миниатюрные камеры для внутреннего обзора брюшной полости, а в два других — манипуляторы, посредством которых и проводят необходимые действия.

Противопоказаниями для операции являются:

• состояния после удаления желудка или селезенки;
• дисфункция пищеводной моторики определенного типа;
• рецидивы рефлюкса после выполненных в прошлом подобных операций;
• язвы, стриктуры пищевода, ПБ.

Минимальная травматизация при фундопликации позволяет сократить срок пребывания пациента в стационаре, избежать образования спаек. Операция лапароскопичекой фундопликации имеет  хороший косметический эффект и может проводиться без использования наркотических анальгетиков, угнетения дыхания и сознания.

Откройте рот пошире

Иногда патологии, сопутствующие ГЭРБ, таковы, что провести лапароскопическую фундопликацию желудка не представляется возможным. Уровень развития медицинских технологий позволяет проводить трансоральную фундопликацию.

Она проводится вообще без внешних разрезов, что значительно снижает риски послеоперационных осложнений,  и практически безболезненна.  Специальный манипулятор вводится через рот  в область НПС и далее в полость желудка. Действующие изнутри дистанционно управляемые захваты подтягивают  и ушивают желудок.

Ожерелье для пищевода

Еще одним хирургическим способом коррекции тонуса НПС является закрепление в ходе операции в нижней части пищевода специального  инновационного приспособления, составленного из сегментов и напоминающего ожерелье или браслет. Каждый такой сегмент, изготовленный из химически нейтрального материала, содержит внутри магнит. Совокупность взаимодействующих магнитов обеспечивает адекватное замыкание НПС.

Перспектива хирургического вмешательства естественно повергает человека в депрессию и растерянность. Только близким людям по силам поддержать его позитивный настрой. Необходимо помнить, что запущенные случаи болезни, при которых альтернативы операции не существует, находятся в зоне личной ответственности каждого.

Когда необходима операция при рефлюкс-эзофагите?

Заболевания желудочно-кишечного тракта в основном лечатся при помощи комплексного подхода.

Главной составляющей терапии является применение лекарственных препаратов и соблюдение обязательной диеты.

Патологии пищевода чаще всего характеризуются недостаточностью кардии либо её неспособностью полноценно открываться. Возникают ситуации, когда невозможно излечиться при помощи традиционной методики.

Например, при осложнениях ГЭРБ прием антацидов не всегда избавляет от симптоматики. Снижение кислотной активности желудка – лишь часть мер по предотвращению развития патологии. Когда назначается операция при рефлюкс-эзофагите, её особенности, период реабилитации расскажет нижеприведенный материал.

Характеристика рефлюкс-эзофагита

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническая патология, характеризующаяся постоянным выбросом содержимого желудка в пищевод. Происходит данный процесс примерно один раз в час.

После наблюдается явление пищеводного клиренса — очищение. Оно негативно сказывается на состоянии нижней трети органа.

Вследствие этого область перехода желудка в пищевод и выше воспаляется, развивается рефлюкс-эзофагит.

Данное заболевание развивается из-за агрессивного воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. Кислая среда буквально разъедает стенки пищеводного отделения. Периодическое контактирование желудочной кислоты со слизистой пищевода вызывает соответствующие симптомы.

Прогрессирование патологии часто связывают с сопутствующими недугами: пищевод Баретта, предраковое состояние, язвенные поражения.

Признаки ГЭРБ проявляются не сразу, сигнализируя лишь незначительным прогрессирующим чувством жжения в области грудины. Симптомы рефлюкс-эзофагита:

• отрыжка;
• повышенное слюновыделение;
• изжога;
• приступы тошноты, рвоты;
• нарушение глотательного процесса;
• понижение веса;
• болевой синдром в районе брюшной полости.

Причину заболевания следует искать в образе жизни, нарушенном режиме питания, стрессовых ситуациях, сопутствующих болезнях ЖКТ.

Когда назначается операция

Хирургическая манипуляция при рефлюкс-эзофагите назначается при осложнениях заболевания, либо если традиционная комплексная терапия бессильна. Показания к операции принимают, если:

• больше полугода не достигается эффективность комплексного медикаментозного лечения ГЭРБ;
• аспирационная частая пневмония;
• осложненный рефлюкс-эзофагит, при котором наблюдаются сужения пищеводного отдела, онкология, кровотечения из язвенных образований;
• пищевод Баретта;
• наличие грыжи диафрагмы.

Важно! Особая опасность при осложнениях ГЭРБ, характеризующихся разрывом пищевода, несет проникновение воздуха в легочное пространство. Операция при рефлюкс-эзофагите в данном случае неизбежна.

Выбор методики операции

Операция при ГЭРБ, применяемая для ликвидации осложнений рефлюкс-эзофагита, — фундопликация. Цель оперативного вмешательства — укрепление нижнего пищеводного сфинктера. Процедура проводится путем обматывания нижнего отдела органа желудочными стенками.

Хирургическая операция при рефлюкс-эзофагите делится на два главных типа:

• открытая, когда разрез делают торакальным либо абдоминальным образом. Первый вид означает, что разрезается левое межреберье. Второй тип — через левую часть печени;
• лапароскопическая фундопликация — малоинвазивный, более современный метод. Проводится без разрезания брюшной полости. Хирург делает четыре прокола — отверстия, в них вставляются тонкие трубки, медицинские инструменты (камеры, манипуляторы). Через отверстия нагнетается воздух, раздувается брюшная полость.

Типология хирургии при рефлюкс-эзофагите, помимо основных разновидностей, делится согласно объему формируемой манжеты вокруг пищеводного отделения, части желудочного дна.

Важно знать! Современная методика оперирования рефлюкс-эзофагита сокращает реабилитационный период максимально, а пребывание в стационаре максимум длится четыре дня.

Положительные стороны операции

Внедрение оперативного вмешательства методом лапароскопии при рефлюкс-эзофагите имеет множество плюсов:

• возобновление полноценной жизнедеятельности;
• отсутствие необходимости длительного приема медицинских препаратов;
• избавление от неприятных симптомов болезни: изжоги, отрыжки, болевых синдромов;
• после вмешательства улучшения наблюдаются среди 90% пациентов;
• устранение причины заболевания;
• уменьшенное количество походов к лечащему врачу для постоянного наблюдения.

Общий период реабилитации составляет три месяца, в течение которых требуется постоянное наблюдение специалиста. Положительная динамика достигается при проведении операции квалифицированным хирургом.

Минусы

Кроме положительных моментов, существуют недостатки данной манипуляции. Существует две причины для отказа от оперативного вмешательства при рефлюксной болезни:

• безопасность приема медикаментозных средств, минимизация побочных эффектов;
• после хирургии возможно проявление осложненного течения заболевания.

Дублирование заболевания встречается крайне редко — максимум три процента против 85–90 % успешных случаев операции. После хирургических манипуляций сохраняется длительный эффект.

Самым распространенным типом осложнения является дисфагия — расстройство глотательного процесса. Главные вероятные недостатки хирургического лечения при ГЭРБ следующие:

• существует риск развить осложнения, приводящие к смертельному исходу во время проведения операции;
• необходимость повторной операции;
• проведение преимущественно среди молодых больных;
• хирургическое вмешательство требует больше реабилитации, по сравнению с медикаментозной терапией.

Согласно наблюдениям врачей, риск развития дисфагии составляет около пяти процентов. Среди них была выявлена лишь легкая степень патологии. Согласно другим исследованиям, у большинства пациентов после операции наблюдается временное напряжение при глотании пищи.

Подготовка к операции

подготовка к хирургическому вмешательству предполагает, прежде всего, психологическую стабильность. Пациент должен морально настроиться на операцию. Специалисты определяют основные принципы подготовления:

• предварительный осмотр с обследованиями, диагностикой рефлюксной болезни;
• проведение эндоскопического исследования, рентгена, позволяющих выявить патологии пищевода, верхнего отдела желудка;
• манометрический тест;
• прекращение приема медицинских препаратов за две недели до операции;
• прекратить прием воды за восемь часов до хирургии.

Возможные осложнения

Ухудшения состояния, рецидивы после проведения хирургического метода лечения вероятны в целом в двадцати процентов случаев. Они подразделяются на ранние постоперационные и поздние осложнения.

Ранние делятся на:

• кровотечения;
• инфекционные;
• пневмоторакс;
• травмирование селезенки;
• швы не действуют должным образом;
• туго затянута манжета вокруг пищевода.

Возникновение данных осложнений требует повторной операции. Если развивается дисфагия, то её симптомы обычно проходят через месяц после хирургической манипуляции.

Поздние осложнения подразделяют следующим образом:

• сужение пищеводного отдела (нижняя часть);
• выход пищевода из зафиксированного манжетой района, рецидив;
• образование грыжи диафрагмы;
• сползание установленной манжеты вниз;
• повышенное газообразование;
• рецидивное состояние рефлюксной болезни;
• потеря мышечного тонуса желудка — если повреждена ветвь блуждающего нерва.

Реабилитационный период

Операция требует соблюдения ряда мер, необходимых для восстановления:

• исключение физических нагрузок — можно лишь спустя три недели;
• соблюдение строгой диеты на протяжении минимум одной недели;
• первый день после операции только лежачий режим;
• семь дней запрещен прием ванны, бани, разрешен лишь душ;
• обработка зон операции раствором марганца или йода после мытья.

При лапароскопическом методе манипуляции швы снимать не требуется, реабилитационный период длится меньше. Полноценная деятельность, включающая полноценный режим питания, половые акты, физическую активность, возобновляется лишь спустя 21 день.

Постоянное врачебное наблюдение пациента производится первые три месяца после оперативного вмешательства. Дальше идет планомерный осмотр на протяжении двух лет. Общее количество визитов в клинику ниже, чем при медикаментозной терапии.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.
Задайте вопрос врачу Рекомендуем:  Что такое недостаточность кардии пищевода и как её лечить?