Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое

Цены на услуги Получить консультацию

Эндоскопические операции производятся при опухолях толстого кишечника. При уплощенных или плоских участках неоплазии применяется метод диссекции — рассечения тканей тупым путем.

В подслизистом слое толстой кишки создается инфильтрат, за счет которого происходит выпячивание слизистой оболочки. Затем производится удаление опухоли. В отличие от резекции, при эндоскопической диссекции используется несколько специальных ножей, а не одна петля для срезания.

После того как участок опухоли оказывается приподнятым над подслизистым слоем, одномоментно удаляется весь конгломерат.

Эндоскопическая операция по диссекции опухоли в подслизистом слое толстого кишечника проводится при уплощенных и плоских формах неоплазии эпителия. Удаляются пораженный участок слизистой оболочки и часть подслизистого слоя, что соответствует правилам хирургической абластики — иссечения опухоли в пределах здоровой ткани.

Узнать цены на платные услуги

Как производится эндоскопическая диссекция в подслизистом слое

Под внутривенным наркозом, как при обычной колоноскопии, через прямую кишку вводится эндоскоп до места опухоли. Затем при помощи термокоагулятора производится ограничение патологического участка от здоровой ткани. Прижигание сосудов по границам опухоли предотвращает развитие кровотечения при эндоскопической диссекции.

Затем в подслизистый слой вводится раствор натриевой соли гиалуроновой кислоты, за счет чего поврежденный участок отслаивается и приподнимается. После этого с использованием нескольких ножей отсепаровывается участок опухоли в пределах границ, обозначенный термокоагулятором. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое завершается удалением единого блока опухолевых клеток.

Удаленный участок обязательно направляется на гистологическое исследование.

Время эндоскопической операции с применением технологии диссекции в подслизистом слое занимает не более полутора часов. Период госпитализации составляет 4–5 дней.

Где проводится эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при раке толстого кишечника

Эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое на любом участке толстого кишечника производят в нашем отделе абдоминальной онкологии при НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ имени академика И. П. Павлова. Наши специалисты определят условия проведения малоинвазивной операции и окажут необходимую помощь в полном объеме.

Преимущества нашей клиники

• Многопрофильность и оснащенность всех отделений.
• Современное диагностическое оборудование.
• Приемлемые цены на исследование.
• Высококвалифицированный медицинский персонал.

Наши специалисты

Смирнов Александр Александрович

В 1997 году поступил на педиатрический факультет Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии, которую закончил в 2004 году.

В том же году поступил в интернатуру по хирургии в СПбМАПО, которую закончил в 2005 году.

Читать больше

Блинов Егор Владимирович

В 2011 году окончил лечебный факультет Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

Читать больше

Марина Магомедовна Саадулаева

Марина Магомедовна Саадулаева окончила в 2008 г. Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого, факультет «Лечебное дело».

В 2010 г. окончила клиническую ординатуру по специальности «Хирургия» в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И. И. Мечникова.

Читать больше

• Хочу сказать большое материнское спасибо, много теплых и добрых слов врачам, которые меня оперировали…
• Больные первой онколожкиСтар и млад, велик и малЗа душевность, добротуЛюбят Веру Шестопал…
• «Ода», посвящённая врачам-онкологам отделения абдоминальной онкологии от пациента Жохова К.О….
• Низкий поклон за золотые руки и сердца всему коллективу отделения. Ваш позитивный настрой и доброта позволяют поднимать здоровье и настроение…
• Уважаемые Захаренко Александр Анатольевич, Рыбальченко Виталий Александрович, Беляев Михаил Алексеевич!!! Примите искреннюю признательность…
• Огромное спасибо зав. отделению Александру Анатольевичу и врачу Тен Олегу Андреевичу. Это умные, терпеливые, чуткие, добрые врачи. Я очень боялась, так даже перед операцией, еще в коридоре, Александр Анатольевич пробежал мимо меня и подержал за руку. Спасибо за его светлую улыбку. Это очень умный хороший организатор, он собрал хороший коллектив…
• Трудно передать словами тот счастливый момент,когда Александр Анатольевич ответил мне на мою просьбу о помощи.Моей маме провели сложнейшую операцию на печени.В этом отделении работают необыкновенные люди,врачи от Бога.
• Сердечно благодарю весь медицинский персонал за спасение жизни моего мужа, Костюкова Владимира. Хочу выразить отдельную благодарность хирургам, которые проводили операцию, Александру Анатольевичу, Александру Сергеевичу, Олегу Андреевичу…

Читать все отзывы

Спасибо!

Мы свяжемся с Вами в ближайшее время!

Методы эндоскопического закрытия дефекта после резекции слизистой методом диссекции в подслизистом слое esd

Авторы: Teppei Akimoto, Osamu Goto, Toshihiro Nishizawa, Naohisa Yahagi

Введение До 1990-х годов эндоскопическую резекцию слизистойоболочки (EMR) широко применяли как методику лечения рака желудка и колоректальных полипов.

Недавно эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) получила признание в качестве альтернативы EMR с высокой вероятностью полной резекции единым блоком без ограничения размера образования.

Однако, по сравнению с EMR, ESD является технически более сложной методикой с относительно высокой частотой побочных эффектов.

Abstract: Endoscopic submucosal dissection is established as a curative endoscopic method for gastrointestinal epithelial neoplasms with a high possibility of complete en bloc resection; however, postoperative adverse events of bleeding and delayed perforation remain. To prevent or minimize them, several techniques for endoscopic mucosal closure have been introduced, such as using endoscopic clips, combined use of hemoclips and supplement devices, and specially designed endoscopic suturing devices. Furthermore, endoscopic full-thickness suturing technique for gastrointestinal wall defect has been developed the concept in natural orifice transluminal endoscopic surgery and endoscopic full-thickness resection. Several closure techniques, including over-the-scope clip, threaded bars inserted in a hollow needle, stitches or staplers, and a curved needle and thread are reported. Secure closure of the iatrogenic defect may further expand the range of therapeutic endoscopy. Accumulation of evidence for the efficacy of endoscopic closure and establishment of these techniques are desired

Изображение 1. Схема эндоскопических методов закрытия дефектов слизистой оболочки. (А) Техника удержания и перетаскивания с использованием репозиционируемых клипс. (В) Закрытие с использованием гемоклипс, съемной петли и двухканального эндоскопа.

(С) 8-ring в сочетании с гемоклипсами. (D) Техника закрытия с небольшими разрезами слизистой оболочки. (E) Метод наложения швов. Края слизистых оболочек аппроксимируются путем натягивания струны, которая прикреплена к обоим краям с помощью гемоклипс.

Частота кровотечений после ESD образований в желудке и колоректальной ESD составляет 3,7-5,5% и 0,7-2,2% соответственно. Отсроченная перфорация является редким (0,4%), но серьезным осложнением колоректальной ESD, возможно, требующим неотложной операции.

Сообщалось, что частота интраоперационной перфорации после дуоденальной ESD варьируется от 6,3% до 75%, а при отсроченной перфорации после дуоденальной ESD может потребоваться неотложное хирургическое лечение, поскольку есть угроза неблагоприятного течения.

Таким образом, важна профилактика послеоперационной перфорации.

Возможной причиной послеоперационного кровотечения и перфорации является то, что большой дефект слизистой оболочки после ESD остается открытым. Используется несколько методов закрытия дефектов слизистой оболочки после эндоскопической резекции для предотвращения послеоперационного кровотечения и отсроченной перфорации.

Хотя NOTES (транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия) не была широко внедрена в клинических условиях, ее концепция применена к другим процедурам, таким как эндоскопическая резекция на полную толщину (EFTR). Таким образом, предполагается, что эндоскопические устройства для закрытия и сшивания, которые были изобретены для NOTES, применимы к EFTR и другим новым интервенционным эндоскопическим методам.

В настоящем обзоре рассмотрены последние методы эндоскопического закрытия слизистой оболочки после эндоскопической резекции. Описываются также эндоскопические методы закрытия после резекции на полную толщину и последующие перспективы.

Эндоскопическое закрытие слизистой оболочки Choi и др. пишут, что профилактическое закрытие с использованием гемоклипс дефектов слизистой оболочки желудка после EMR, включая ESD, уменьшало отсроченное кровотечение. Тем не менее, показатель успешного полного закрытия с использованием гемоклипс составил всего 62%, что недостаточно для предотвращения послеоперационного кровотечения.

Закрытие дефектов слизистой оболочки после колоректальной EMR с использованием гемоклипс является более легким по сравнению с ESD из-за меньшего размера дефектов слизистой оболочки при EMR. Однако неясно, способствует ли закрытие дефектов после колоректальной EMR профилактике послеоперационного кровотечения.

В некоторых исследованиях не наблюдалось снижения этих показателей. Рандомизированное проспективное исследование выявило, что закрытие дефектов слизистой оболочки размером 1-4 см после колоректальной EMR с помощью клипс уменьшало частоту побочных эффектов, связанных с процедурой.

Поэтому закрытие крупных дефектов слизистой оболочки после ESD может предотвратить появление послеоперационных побочных явлений.

Техника закрытия дефекта после диссекции ESD только с использованием клипс

Крупные дефекты слизистой оболочки трудно закрыть с помощью обычных гемоклипс. Используя метод удержания и перетаскивания (с англ. «hold-and-drag») с репозиционируемыми клипсами, можно облегчить закрытие дефекта слизистой оболочки после ESD в ободочной кишке (Изображение 1А).

В этой процедуре репозиционируемые клипсы удерживают и перетаскивают край дефекта слизистой оболочки на противоположный край. Затем клипсу осторожно открывают, удерживая край, прикрепленный к одному плечу клипсы, захватывая оба края.

После подходящей аппроксимации краев слизистой оболочки остаточный дефект слизистой закрывают обычными гемоклипсами.

Недавно была разработана более удобная и эффективная система клипс для закрытия дефектов слизистой оболочки (OTSC®, Ovesco Endoscopy AG, Тюбинген, Германия).

Система OTSC использовалась в основном для лечения желудочно-кишечных кровотечений, свищей, перфорации и анастомотических утечек, а также применялась для закрытия дефектов слизистой оболочки после ESD в желудке.

Этот метод может быть непригоден для применения в проксимальной части толстой кишки, потому что для зарядки системы OTSC эндоскопа необходимо его удаление и повторное введение.

Техника закрытия дефекта после диссекции ESD с использованием клипс и дополнительных устройств

Полное и надежное закрытие больших дефектов слизистой оболочки с использованием только обычных гемоклипс, вероятно, является ненадежным, так как их бранши коротки, чтобы схватить оба края дефекта, а клипсы не слишком прочны, чтобы противостоять силе растяжения к краям слизистой оболочки. Чтобы плотно закрыть большие дефекты слизистой, была введена техника закрытия, в которой использовался двухканальный эндоскоп, гемоклипсы и съемная петля (Изображение 1B).

Съемная петля подается через один рабочий канал и открывается там, где находится дефект слизистой оболочки.

Затем петля прикрепляется к гемоклипсам, которые доставляются через другой рабочий канал к проксимальному и дистальному краям дефекта слизистой. После затягивания петли до момента сближения краев дефекта, для закрытия остаточного дефекта используются гемоклипсы. Этот метод применяется в толстой и двенадцатиперстной кишке, где дефекты слизистой оболочки легко приближаются друг к другу.

Тем не менее, показатель успешности полного закрытия после ESD в желудке был низким из-за технических трудностей.

Также специально для закрытия дефектов колоректального отдела кишечника разработаны «8-ring» и петлевая клипса, для применения которых не нужен двухканальный эндоскоп (Изображение 1C).

Otake и др. также сообщили о технике, при которой делают небольшие разрезы на краю слизистой оболочки, чтобы зацепить ее с помощью одной бранши вместо вышеупомянутых устройств (Изображение 1D).

В последнее время сообщалось о целесообразности метода закрытия с использованием скользящего узла (с англ.«slipknot»).

Скользящий узел, прикрепленный к первой клипсе, доставляется через рабочий канал эндоскопа и помещается на один край слизистой оболочки, а затем на другую сторону края дефекта помещают вторую клипсу и цепляют петлю (Изображение 2). Края аппроксимируются при про тягивании струны назад за пределы канала.

Этот метод является более осуществимым, поскольку требуется только одноканальный эндоскоп. Кроме того, метод шовного и клипсового закрытия дефекта был разработан как более простой метод с использованием струн и гемоклипс (Изображение 1Е). Гемоклипса со струной доставляется через эндоскоп и помещается на дальней стороне края слизистой оболочки.

Goto и др. разработали метод эндоскопического ручного наложения швов (с англ. «endoscopic hand suturing», EHS) с использованием иглодержателя типа «through-the-scope» и абсорбируемого шовного материала, прикрепленного к изогнутой игле (Изображение 3).

Этот метод позволяет непрерывно сшивать дефект слизистой оболочки линейным способом. Исследование ex vivo показало, что устойчивость шовного материала против внешней силы была более надежной, чем закрытие с использованием эндоклипс или петель.

EHS, похоже, обещает безопасное закрытие, хотя для этого требуется много времени и умелый эндоскопист.

Изображение 2. Метод эндоскопического закрытия с использованием скользящего узла. (A) Схема эндоскопического метода наложения швов с применением узла. После размещения гемоклипс, прикрепленных к нити, кольцо струны затягивается, вытягивая струну.

(В) Большой дефект слизистой оболочки после ректальной эндоскопической диссекции в

подслизистом слое. (С) Аппроксимация краев слизистой оболочки путем вытягивания струны.

(D) Полное закрытие после размещения дополнительных гемоклипс при остаточном дефекте слизистой оболочки.

Эндоскопическое закрытие дефекта после диссекции ESD на полную толщину: Клипсы типа «over-the-scope clip»

Система OTSC и Padlock Clip™ (Aponos, Kingston, NH, США) является коммерчески доступными клипсами (Изображение 4А). Согласно исследованиям на животных, эндоскопическое закрытие гастростомы с использованием OTSC удерживает закрытие с высоким внутрипросветным давлением так же эффективно, как хирургическое наложение швов, а размещение OTSC выполняется легко и быстро.

Однако размеры дефекта для полного закрытия являются ограниченными.

Устройства с предварительно загруженными швами или степлером

EndoCinch® (Bard Endoscopic Technologies, Billerica, MA, США) является одним из хорошо изученных устройств для наложения швов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Оно состоит из металлической капсулы, прикрепленной к кончику эндоскопа, нитки и клипирующего устройства для закрепления швов. Слизистая оболочка грыжи пищевода всасывается в капсулу и сшивается.

Затем дополнительный эндоскоп фиксирует шов с помощью устройства для клипирования, что является сложной процедурой на ложения швов.

Изображение 3. Эндоскопическое наложение швов. (A) Схема эндоскопического наложения швов. Изогнутая игла пробивает слизистую оболочку, вращая держатель.

(B) Дефект слизистой оболочки желудка после эндоскопической диссекции в подслизистом слое находится при большей кривизне в области антрума. Иглодержатель захватывает изогнутую иглу, прикрепленную к шовному материалу с помощью анкера.

(C) Непрерывное наложение швов выполняется аналогично хирургическому наложению швов. (D) Полное закрытие завершено.

Перспективы Осложнения ESD могут вызывать серьезные клинические последствия, особенно у пожилых пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Способы закрытия слизистой оболочки можно рассматривать в качестве эффективного профилактического метода.

Изображение 4. Схема сшивания эндоскопических дефектов на полную толщину. (A) Закрытие с помощью системы клипс «over-the-scope». (B) Шов с резьбовыми стержнями. Слои на полную толщину сближают инвертированным образом.

(C) Наложение швов специальным устройством с использованием изогнутой иглы и нитки.

Тем не менее, существует много ограничений, включая жесткость закрытия, размер дефекта, экономическую эффективность и расхождение швов после закрытия. Хотя методы эндоскопического закрытия слизистой оболочки были хорошо изучены и разработаны, необходимы дополнительные исследования.

Перво

Перевод с английского — Юрий Климюк

По теме: 

• Рекомендации по закрытию дефектов после эндоскопической резекции слизистой